Datos Personales Generales

Primer Nombre:

Fecha de Nacimiento: 

E-mail 2:

Residencia

Dirección 1:

Código Postal 1:

Ciudad o Provincia 1:

País 1:

Teléfono 1:

Trabajo/s

Dirección 2:

Código Postal 2:

   Ciudad o Provincia 2:

País 2:

      Teléfono 2:

Dirección 3:

Código Postal 3:

Ciudad o Provincia 3:

País 3:

  Teléfono 3:

Datos Personales Particulares

Estado Civil:

   Edad:

    Estatura:

  Peso (kg.):

   Tez:

Raza:

Religión:

  Color ojos:

Color de Cabellos:

Hijos:

ninguno 1 2 3 4 5 6 + de seis

  Conviven con UD:

si no

Quien más vive con usted:

Impedimentos físicos:

Enfermedades: si no

Cual:

Otras enfermedades: no si

Cual:

Esta en tratamiento: no si

Estuvo en tratamiento: no si

Fuma: no si  

  - de 10 de 10 a 20 de 20 a 30 + de 30 cigarrillos diarios 

Consume alcohol: no si

  ocasionalmente con las comidas en exceso  

Consume drogas: no si

Sus Actividad y Estudios

Profesión:

Actividad Autonoma Relación de dependencia

Ingresos Aproximados U$S:

Idiomas que hablas

Español

Nativo Con soltura Regular Nada

Ingles:

Native Fluency Average Nothing

Otro:

        Native Fluency Average Nothing

Vivienda:

Propietario Alquila / Renta Otra

Vehículo:

si no

  Practica deportes:

Algún Hobby:

Tiene mascotas:

Música: 

Como es la Persona que busca

Orientación sexual:

Hetereosexual Homosexual Indistinto

Edad

de 18 a 26 de 27 a 35 de 36 a 42 de 43 a 55 de 56 a 65 + de 65 años

Estado Civil:

Soltero/a Separado/a Viudo/a Indistinto

Hijos:

Sin hijos Con hijos Indistinto

Nivel Estudios:

Universitario Terciario Secundario Primarios Sin estudios Indistinto

Nivel social: 

Superior Igual Inferior Indistinto

Sobre la residencia:

En la misma Ciudad En otra Ciudad En otro país Indistinto

Que idiomas debe hablar

Español:

Nativo Con soltura Regular Nada

Ingles:

Native Fluency Average Nothing

Otro:

    Comentarios

Describa brevemente un día típico en su vida:

Que es lo mas le gustaría de su pareja:

Que es lo que jamás soportaría de su pareja.

Le molestaría una pareja fumadora: no si   

Comente en no más de 50 palabras, su vida, sus anhelos, su futuro o sobre lo que usted desee expresar. Este es su espacio.